Intakeformulier werknemer

1. Persoonsgegevens

Voorletters + achternaam

Roepnaam

Geboortedatum

BSN (optioneel)

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon

E-mail

IBAN

Noodcontact (naam + tel.)

2. Werkgevergegevens

Bedrijfsnaam

Vestiging/locatie

Rechtsvorm

KvK-nummer (indien bekend)

Adres werkgever

Branche/sector

Aantal werknemers (inschatting)

Leidinggevende (naam)

Leidinggevende (functie)

Leidinggevende (telefoon)

Leidinggevende (e-mail)

HR (naam)

HR (functie)

HR (telefoon)

HR (e-mail)

Directie (naam + functie)

Directie (e-mail)

3. Dienstverband & functie

Datum indiensttreding

Type contract

Einddatum (bij tijdelijk)

Functietitel volgens contract

Werkzaamheden in praktijk (kort)

Contracturen per week

Werkrooster (dagen/tijden)

Standplaats

Thuiswerken (dagen/afspraak)

CAO van toepassing (welke)

Concurrentie/relatiebeding (uitleg)

4. Beloning & arbeidsvoorwaarden

Bruto maandsalaris

Uurloon

Vakantiegeld (%)

13e maand (voorwaarden)

Bonus/variabel (voorwaarden)

Toeslagen (ORT/ploeg/overwerk)

Reiskostenvergoeding

Pensioenregeling

Openstaande vakantiedagen (inschatting)

Overuren/plus-uren

Studieregeling/studiekostenbeding

Leaseauto (afspraken)

Bedrijfsmiddelen (telefoon/laptop/etc.)

5. Huidige situatie

Welke onderwerpen spelen? (vink aan)

Toelichting (kort)

Ruimte voor jouw verhaal (uitgebreid)

6. Tijdlijn (datum • gebeurtenis • betrokkenen • bewijs)

Schrijf per punt: datum, wat er gebeurde, wie erbij was, en welk bewijs je hebt (mail/WhatsApp/brief/getuige).

Tijdlijn

7. Ziekmelding & verzuim (indien van toepassing)

Datum eerste ziekmelding

Loonbetaling (100%/70%/anders)

Druk om te werken? (hoe)

Loon stopgezet/gekort? (datum + reden)

Verzuim-/contactafspraken

Contact belastend? (toelichting)

Jouw verhaal over verzuim

8. Bedrijfsarts / arbodienst

Arbodienst

Bedrijfsarts (naam)

Datum eerste consult

Datum laatste consult

Laatst advies/oordeel (in eigen woorden)

Plan van aanpak aanwezig?

Probleemanalyse aanwezig?

Spoor 2 ingezet? (vanaf datum)

Second opinion / deskundigenoordeel

9. Re-integratie

Status (niet gestart/eigen/aangepast/ander)

Huidige urenopbouw

Afspraken die zijn gemaakt

Adviezen bedrijfsarts gevolgd door werkgever?

Passend werk aangeboden?

Ook arbeidsconflict naast verzuim?

Jouw verhaal over re-integratie

10. Conflictthema’s

Vink aan wat herkenbaar is

Kern van het probleem (jouw woorden)

Wat wil je dat er verandert?

11. Ontslag / VSO / onderhandelingen

VSO ontvangen? (datum)

Voorgestelde einddatum

Vrijgesteld van werk? (vanaf)

Extra vergoeding (bedrag)

Finale kwijting?

WW-veilig (geen verwijt) geregeld?

Concurrentie/relatiebeding opgeheven?

Getuigschrift/referentie

Vakantiedagen uitbetalen?

Ziek uit dienst? (risico)

Jouw wensen/doelen (VSO)

12. Mediation

Wil jij mediation?

Wil werkgever mediation?

Doel mediation

Veiligheidsissues (angst/intimidatie)?

Jouw verhaal (mediation)

13. Betrokkenen & ondersteuning

Vakbond (welke)

Rechtsbijstandverzekering (maatschappij/polis)

Advocaat/jurist (naam + contact)

Vertrouwenspersoon (intern/extern)

OR/PVT betrokken?

UWV betrokken? (waarom)

14. Bewijs & dossier

Wat heb je al? (vink aan)

arbeidsovereenkomst loonstroken (laatste 3) VSO concept waarschuwingen/beoordelingen/verbeterplan e-mails/WhatsApp/Teams verzuimdossier bedrijfsarts adviezen getuigen anders

Getuigen/collega’s die jouw verhaal kunnen bevestigen

Overige stukken (omschrijving)

Bijlagen (optioneel)

Let op: bijlagen meesturen kan alleen als jullie website/back-end dit ondersteunt (zie technische instructies onderaan in de code).

15. Privacy / medische informatie

Werkgever vroeg/noteerde medische info? (wat/waar)

Druk om diagnose te delen?

Verzoek tot verwijdering gegevens gedaan?

16. Veiligheid & welzijn

Voel je je veilig om naar werk te gaan?

Stress/angst door contact werkgever?

MindFitPro communicatie laten overnemen?

17. Wat verwacht je van MindFitPro?

Kies (meerdere mogelijk)

alleen advies onderhandeling VSO mediation communicatie overnemen verzuim/re-integratie ondersteuning dossieropbouw & strategie anders

Jouw doelen in 1–3 zinnen

18. Toestemming & verklaring

Verklaring: ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld en geef toestemming dat MindFitPro deze gegevens gebruikt voor ondersteuning in dit traject.

Naam

Datum

Handtekening (typ je naam)

19. Extra ruimte voor jouw verhaal

Alles wat je nog kwijt wilt (impact, nuance, wensen, zorgen)

Intake- & invulformulier (uitgebreid)

1. Persoonsgegevens

2. Werkgevergegevens

3. Dienstverband & functie

4. Beloning & arbeidsvoorwaarden

5. Huidige situatie

6. Tijdlijn (datum • gebeurtenis • betrokkenen • bewijs)

7. Ziekmelding & verzuim (indien van toepassing)

8. Bedrijfsarts / arbodienst

9. Re-integratie

10. Conflictthema’s

11. Ontslag / VSO / onderhandelingen

12. Mediation

13. Betrokkenen & ondersteuning

14. Bewijs & dossier

15. Privacy / medische informatie

16. Veiligheid & welzijn

17. Wat verwacht je van MindFitPro?

18. Toestemming & verklaring

19. Extra ruimte voor jouw verhaal